EPIDEMIA

GRIPE.
La gripe es una infección aguda de las vías respiratorias causada por virus de la familia Orthomyxoviridae. Aunque existan casos esporádicos, suele aparecer en forma epidémica o pandémica, originando entonces una gran morbilidad, acompañada de mortalidad no despreciable, generalmente por complicaciones infecciosas. La trascendencia sanitaria y socioeconómica de tales epidemias ha suscitado gran interés por el mejor conocimiento de la enfermedad, que permita prevenirla. Este objetivo es difícil por la gran facilidad con que aparecen, en los virus gripales, variaciones antigénicas impredecibles. La gripe es una enfermedad que ha afectado al hombre a lo largo de los siglos. Mencionada ya por Hipócrates en el año 412 a.C., la primera descripción precisa de la gripe en forma pandémica de la que hay constancia data de 1580. En el presente siglo se han registrado pandemias en 1918, 1957 y 1968, además de las epidemias importantes en 1933, 1946 y 1977. La más grave fue la de 1918, que ocasionó 20-40 millones de muertos en todo el mundo, de ellos 140.000 en España.
Etiología. Existen tres tipos de virus de la gripe, denominados A, B y C, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. El A y el B constituyen un género, y el C, otro. Están relacionados biológicamente por su capacidad infectante del embrión de pollo, capacidad de aglutinación de los hematíes in vitro y afinidad por el epitelio respiratorio de diversos mamíferos. Sin embargo, antigénicamente son distintos, por lo que la inmunidad frente a un tipo, por ejemplo, el A no confiere protección contra los otros dos, B y C. El microscopio electrónico demuestra que se trata de virus de 80-100 nm de diámetro, de forma esférica o filamentosa. Esta última puede alcanzar 400 nm de longitud. Poseen una envoltura formada por una doble capa lipídica, que por dentro recubre la denominada proteína de membrana o matriz (M), y por fuera presenta unas proyecciones o espículas de tipo glucoproteico denominadas hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Estas formaciones desempeñan un papel destacado en la biología y la inmunidad de los virus gripales. En efecto, la hemaglutinina es la responsable de la unión de los virus a los receptores celulares y de su penetración, y la neuraminidasa actuaría facilitando la difusión de la infección y la liberación de las partículas víricas maduras de las células infectadas. Además, ambas glucoproteínas, H y N, se comportan como potentes antígenos (especialmente la hemaglutinina) que suscitan la producción de anticuerpos protectores por parte del organismo. El anticuerpo anti-H neutraliza la infectividad vírica, por lo que es el principal responsable de la inmunidad. En cambio, el anticuerpo anti-N limita la difusión vírica, por lo que reduce la gravedad de la infección. En el interior de la envoltura se halla el nucleocápside, el cual está formado por una hélice constituida por una sola nucleoproteína (NP) y por el genoma de RNA fragmentado en ocho segmentos, cuyas funciones específicas hoy en día se conocen bien. Existen, además, tres proteínas polimerasas (P), muy importantes en la replicación vírica (transcripción y síntesis de RNA vírico) y dos proteínas no estructurales (NE), cuya función se ignora. Las proteínas internas M, P y NP son antigénicamente indistinguibles en todos los virus A, pero distintas de las de los virus B y C. Por eso, la distinción específica de los tipos de virus gripales A, B y C se realiza mediante reacciones serológicas en las que intervienen estas proteínas internas Los virus gripales humanos se designan actualmente mediante la letra que corresponde al tipo, seguida del lugar de aislamiento de la cepa, una cifra que indica el número de aislamiento y el año en que se produjo. Para los virus del tipo A se indica también la fórmula antigénica referente a H y N que corresponde al subtipo. Son ejemplos de esta nomenclatura: A/Singapur/6/86 (H1N1), A Beijing/353/89 (H3N2), B/Hong-Kong/22/89.
Epidemiología. La epidemiología de la gripe está condicionada fundamentalmente por una característica singular de los virus gripales: su capacidad de presentar variaciones de intensidad variable en su estructura antigénica. Los virus del tipo A pueden presentar variaciones mayores (antigenic shift) con cambios totales en sus antígenos de superficie, hemaglutinina, neuraminidasa o en ambos. Estas modificaciones se deben a cambios profundos en los fragmentos de RNA que codifican estos antígenos y que no pueden explicarse por simples mutaciones. Se acepta en la actualidad que estas modificaciones podrían deberse a una “reagrupación” entre fragmentos genómicos de virus humanos y animales (genetic reassortment), mecanismo que produciría la aparición de nuevos subtipos con características antigénicas distintas de los virus anteriormente circulantes. Las variaciones mayores son un fenómeno infrecuente, observado hasta el presente con intervalos de 10 años o más. Desde 1933, fecha en que se aisló por primera vez el virus A de la gripe, se ha observado la presencia de tres diferentes subtipos de este virus: el H1N1, que circuló hasta 1957, el H2N2, que apareció en este año y que presentó cambios totales tanto en la hemaglutinina como en la neuraminidasa, y el H3N2, aparecido en 1968, con cambios sólo en la hemaglutinina. En 1977 reapareció el subtipo H1N1 y, a diferencia de lo ocurrido hasta entonces, en que cada nuevo subtipo desplazaba al anterior, en esta ocasión se mantuvo el subtipo precedente, circulando desde esta fecha ambos subtipos, H3N2 y H1N1. Las variaciones mayores significan la aparición de un virus “nuevo”, frente al cual la población no ha tenido contacto anterior y, por lo tanto, es altamente susceptible a su infección. Los virus de la gripe presentan también otro tipo de variaciones antigénicas denominadas menores (antigenic drift). Éstas se deben a pequeños cambios en el genoma vírico originados por mutaciones puntuales y que se traducen por modificaciones en los antígenos superficiales. Estas variaciones se observan con frecuencia y se presentan en forma progresiva y acumulativa, actuando la población inmunizada como mecanismo de selección de nuevos mutantes. Las variaciones menores se han observado en todos los subtipos del tipo A, y también, aunque con menor frecuencia, en los tipos B y C. En cuanto a este último, su importancia es muy limitada, observándose sólo en casos esporádicos. Los cambios antigénicos que sufren los virus de la gripe y la situación inmunitaria de la población frente a ellos determinan los diferentes modelos epidemiológicos de la gripe. Cuando aparece una variante mayor frente a la cual la población no presenta inmunidad, el virus muestra una difusión mundial, dando lugar a la denominada gripe pandémica, que entraña una elevada morbilidad y una mortalidad variable, pero en general importante. Durante las pandemias puede llegar a enfermar hasta el 50% de la población, con todas las consecuencias sanitarias, sociales y económicas que ello implica. Además de las pandemias de las que hay un recuerdo histórico, como las de 1889 y 1918, desde la identificación del virus de la gripe se han observado las de 1957 y 1968, correspondientes, como ya se ha indicado, a la aparición de nuevos subtipos del virus A. Durante los períodos interpandémicos, aparecen casos de gripe localizados en una zona, región o país, en forma de brotes epidémicos, ocasionados por variantes menores de los virus de la gripe. Ocurren durante los meses de invierno, en forma polianual cuando aparece una nueva variante menor, en general cada 2-3 años para el tipo A y con intervalos mayores para el B, y también en forma de brotes epidémicos estacionales anuales producidos por la misma variante, de menor intensidad y duración. Una cuestión aún no resuelta es cómo los virus de la gripe subsisten entre los brotes epidémicos. Se han sugerido dos hipótesis: a) que el reservorio sea humano, en toda la superficie del globo terráqueo, y que el virus presente una transmisión interepidémica de persona a persona, aunque con una prevalencia mínima (de hecho, indetectable), y b) que las cepas humanas persistan en reservorios animales.
Patogenia y anatomía patológica. La gripe se transmite de persona a persona a través de los núcleos goticulares que contienen los virus y que proyectan los pacientes al ambiente al estornudar, toser o simplemente hablar. En tales circunstancias se forma un aerosol alrededor de los enfermos capaz de contagiar a las personas próximas no inmunizadas. Se ha comprobado experimentalmente que los virus sobreviven más tiempo en ambientes fríos y secos, así como también que los núcleos goticulares o gotitas son tanto más contagiantes cuanto menor es su diámetro (menos de 10 m). Las gotitas de mayor tamaño, que quedan atrapadas en las fosas nasales, requieren un número de virus mucho mayor para transmitir la enfermedad. En la actualidad se cree que, además, el virus puede transmitirse por las manos, otros contactos personales e, incluso, a través de objetos. Una vez en las vías respiratorias, los virus de la gripe se adhieren a las células de las mucosas, incluyendo las células
del epitelio ciliar, de las glándulas mucosas e incluso los alveolos y macrófagos, y penetran en ellas. Sin embargo, los virus predominan en las vías respiratorias altas (nasofaringe) y sobre todo en las intermedias (tráquea), que son a las que más lesionan. La afectación bronquiolar y alveolar, aunque posible en los casos graves, no ocurriría o sería subclínica en los leves. En el interior de las células respiratorias, los viriones inician los ciclos de replicación, que duran 4-6 h. Siguen siendo liberados horas después de la muerte celular, extendiéndose hacia las células adyacentes todavía sanas. Desde ellas es posible que los virus pasen a la sangre, dada la intensidad de las manifestaciones generales; sin embargo, la demostración de la viremia es excepcional, por lo que se ignoran los mecanismos a través de los cuales el virus las provoca. Con todo, en casos mortales se han aislado virus del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos, los riñones, los músculos, el corazón y el sistema nervioso. La respuesta del organismo frente a la infección gripal es muy compleja y en ella intervienen: a) la inmunidad celular específica, cuya aparición es temprana, con multiplicación de células T en general, células T citotóxicas; b) la inmunidad humoral, a cargo de anticuerpos circulantes, que alcanza su máximo hacia la segunda semana; se detectan por inhibición de la hemaglutinación (IHA), fijación del complemento, neutralización, técnica de ELISA y otras; los títulos de anticuerpos IHA de 1/40 o superiores revelan una inmunidad bien establecida; también aparecen anticuerpos IgA en las secreciones nasales; c) el interferón aparece en las secreciones respiratorias hacia el segundo día y su título va aumentando, y d) por último, existe una respuesta inflamatoria inespecífica. No se sabe con certeza cuáles son los mecanismos defensivos responsables de que cese la eliminación del virus hacia el quinto día; podrían ser el interferón, la respuesta inmunitaria celular o la inflamación inespecífica, pero no los anticuerpos locales (IgA de secreción) ni generales, que aparecen más tarde. Las lesiones de las células del epitelio respiratorio consisten en tumefacción del núcleo y del citoplasma, así como vacuolización de este último. Sobrevienen luego la necrosis y el desprendimiento celular, con preservación de la capa basal. A partir de ésta comienza, 5 días después, la regeneración epitelial, que al principio (una semana después) ostenta un aspecto metaplásico y luego (al cabo de 2 semanas) se normaliza por completo. En la neumonitis vírica se pierde el epitelio ciliado de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. Los tabiques alveolares aparecen engrosados por edema e infiltración inflamatoria y revestidos por membranas hialinas. En la luz alveolar se puede observar un exudado fibrinohemorrágico. La gravedad de la infección parece correlacionarse bien con la cantidad de virus que se elimina con las secreciones respiratorias. Por ello, es posible que el ritmo de replicación vírica desempeñe un papel importante en la patogenia de la enfermedad. Cuadro clínico. Existen casos de gripe subclínicos y otros sólo febriculares que no interfieren, o apenas lo hacen, en las actividades del paciente. Los casos de gripe por virus C, muy benignos, serían de este tipo. En cambio, no hay diferencias entre las gripes esporádicas por virus A y B. En el curso de una epidemia por virus A, el cuadro típico es prácticamente igual de un paciente a otro. Sin embargo, la gravedad del proceso varía de unas epidemias a otras. Las manifestaciones más habituales son las siguientes. Tras un corto período de incubación, que dura sólo 18-36 h (excepcionalmente hasta 72) y que depende del tamaño del inóculo, la enfermedad comienza bruscamente (hasta el extremo de que a veces el paciente recuerda el momento exacto), con fiebre elevada de 39-40 °C acompañada de notable sensación de destemplanza, pero, en general, no de escalofríos francos (si bien éstos pueden ocurrir). El paciente refiere dolor de cabeza muy molesto que, sin embargo, no es más que una consecuencia de la fiebre, pues cede en cuanto ésta remite. También hay un típico dolor retroocular, que el paciente no refiere espontáneamente, pero que se pone de manifiesto al solicitarle que efectúe movimientos laterales de la mirada. Es un signo cuyo hallazgo ayuda al diagnóstico. A vez, aparecen mialgias bastante llamativas en las extremidades, en especial en las pantorrillas y, sobre todo, en la región lumbar. De ahí debe proceder el nombre popular de trancazo. A veces se refieren artralgias, posiblemente por dificultades en la localización topográfica del dolor. Las mialgias abdominales podrían, en algún caso, sugerir la existencia de un proceso abdominal. El paciente se siente muy postrado, por lo que se encama, hallándose inmóvil por el dolor, con la facies congestionada y la piel caliente y seca. Las manifestaciones catarrales de las vías respiratorias, que son constantes, pueden, sin embargo, ser poco llamativas al principio y quedar ensombrecidas por la importante afectación del estado general. No obstante, es corriente percibir, ya desde el principio, tos seca que, a menudo, el paciente no ha advertido. Cuando la tos progresa se vuelve pertinaz y muy molesta, acompañándose entonces de la expulsión de algún pequeño
esputo mucoso y tenaz. Suele hacerse especialmente evidente hacia el final del período febril de la enfermedad y prolongarse durante la convalecencia. Además de la tos suele haber catarro de la mucosa nasal. De nuevo es posible que el paciente no refiera su presencia o incluso la niegue. Sin embargo, suele haber cierta tumefacción de dicha mucosa que dificulta la inspiración nasal y muchas veces la afección es muy evidente, con estornudos y destilación abundante que moja el pañuelo. También puede existir un discreto enrojecimiento conjuntival, a veces con ojos húmedos o lagrimeo. El paciente no refiere odinofagia, pero sí puede explicar sensación de sequedad faríngea. La inspección de las fauces revela, en efecto, cierta congestión faríngea sin otras manifestaciones. En ocasiones refiere también dolorimiento, a veces urente, retroesternal, al respirar profunda o espontáneamente, que se atribuye a la necrosis del epitelio traqueal. La exploración torácica suele ser por completo normal. En un porcentaje variable de casos, según las epidemias (5-40%), es posible advertir roncus y sibilancias y, más rara vez, algunos estertores crepitantes. En la gripe hay anorexia y, a veces, náuseas, pero no vómitos; la diarrea, que es excepcional, sólo se presenta en los niños, pues lo habitual es el estreñimiento. El antiguo concepto de “gripe abdominal” es insostenible. La bradicardia relativa, mucho más moderada que en la fiebre tifoidea, no es rara. La fiebre puede durar, excepcionalmente, un solo día, y otras veces 5-7, pero lo más habitual son 3 días. Permanece alta y continua, aunque algo menos que el primer día. Un comportamiento característico de la fiebre consiste en su descenso brusco, para volver a subir al cabo de 12-24 h. Se mantiene entonces un día más y luego cede definitivamente. A esta evolución térmica peculiar se la designa con el nombre descriptivo de V gripal. En el curso de la gripe se han descrito meningoencefalitis, parálisis de algunos pares craneales, sordera transitoria, polineuritis, afasia, hemiplejía, psicosis y otras alteraciones neurológicas, no siempre con una base firme. La miocarditis gripal, de curso ominoso, se ha referido también en casos excepcionales.
Complicaciones. Las más importantes son las pulmonares, entre las que destacan la neumonía gripal primaria y las neumonías bacterianas secundarias. GRIPE 2499 La neumonía gripal primaria aparece en pleno curso clínico de la gripe y se caracteriza por aumento de la fiebre, aparición de expectoración hemoptoica, taquipnea con disnea intensa y cianosis. El paciente gripal, que suele estar tendido en la cama, se incorpora. La exploración física es prácticamente negativa o sólo pone de manifiesto unos pocos estertores no consonantes, pues no hay consolidación. En cambio, la radiografía revela la existencia de infiltrados bilaterales difusos, de localización peribronquial, y que respetan la periferia del pulmón. El curso suele ser muy grave. La fiebre no remite, la disnea y la cianosis se exageran por extensión de los infiltrados pulmonares y la muerte sobreviene, a pesar de todas las medidas terapéuticas, al cabo de 5-10 días. Cabe destacar que esta neumonía gripal, tan grave, sólo ocurre en pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía–en particular estenosis mitral, lo que se atribuye a la congestión del círculo menor enfermedad de base grave o embarazo. Además de esta forma diseminada, casi siempre letal, es posible la aparición de neumonitis gripal segmentaria de pronóstico totalmente benigno. Las neumonías bacterianas secundarias corresponden a neumonías estafilocócicas (típicas de la gripe pero poco frecuentes) y neumocócicas, así como, rara vez, por Haemophilus influenzae y otros gérmenes gramnegativos. El inicio de estas complicaciones bacterianas suele ser tardío, al cabo de por lo menos una semana del comienzo de la enfermedad y a veces tras algún día de franca mejoría. Las manifestaciones iníciales pueden ser poco nítidas, al superponerse a las gripales, pero el esputo es purulento, hay consolidación franca y la radiografía es diferente, pudiendo haber cavitación. Los gérmenes responsables pueden aislarse en el esputo o por hemocultivo, pero, en cambio, no se identifica el virus de la gripe. El pronóstico es mucho mejor que el de la neumonía primariamente vírica, ya que se dispone de un tratamiento antibiótico eficaz. Se ha descrito un tercer tipo de complicación neumónica mixta, vírica y bacteriana, que aparece en pleno curso gripal y, a veces, mejora con antibióticos. El pronóstico es bueno. Las sinusitis y las otitis medias son, a menudo, secuelas molestas de la gripe. Se ha considerado también complicación de la gripe, por lo general de la causada por el tipo B, el denominado síndrome de Reye, que cursa con encefalopatía y degeneración grasa del hígado y que se estudia entre las enfermedades de esta víscera (véase Hepatología).
Datos de laboratorio y exploraciones complementarias.
La VSG está poco acelerada. La cifra de leucocitos puede estar, inicialmente, algo elevada, pero el cuadro típico, presente a al segundo o tercer día de la enfermedad, es la leucopenia con linfopenia; también cabe observar recuentos normales. Las leucocitosis con cifras superiores a 15.000/L señalan complicaciones bacterianas, como neumonía. La radiografía de tórax es normal, excepto en casos de neumonitis gripal, en que aparecen los infiltrados peribronquiales bilaterales ya descritos, o de instauración de complicaciones pulmonares bacterianas.
Diagnóstico. En el contexto de una epidemia, la clínica descrita permite sospechar el diagnóstico con muchas posibilidades. Los casos esporádicos plantean un problema más difícil. En efecto, los enterovirus pueden producir un cuadro clínico completamente indistinguible, y lo mismo cabe decir del dengue. En cualquier caso, el diagnóstico de seguridad se logra por inoculación de secreciones faríngeas obtenidas mediante lavado en la cavidad amniótica de embriones de pollo o en cultivos celulares de riñón de mono. Una vez aislado el virus, las pruebas de IHA permiten identificarlo como A, B o C. El mejor momento para efectuar esta técnica es durante los primeros 2-3 días. Otras técnicas útiles consisten en la tinción con anticuerpos fluorescentes de células exfoliadas del epitelio nasal y la detección de antígeno vírico por enzimoinmunoanálisis. Las pruebas serológicas permiten identificar los anticuerpos específicos producidos con las técnicas de hemólisis radial, IHA y fijación del complemento a partir del octavo día del inicio de la enfermedad. Sin embargo, para establecer el diagnóstico hay que demostrar un incremento del título de anticuerpos de por lo menos 4 veces, entre un suero obtenido al inicio de la enfermedad y otro a las 3-4 semanas.
Diagnóstico diferencial. La fiebre alta y las mialgias distinguen fácilmente la gripe del síndrome del resfriado común. Las infecciones por adenovirus son de diferenciación más difícil, pero en ellas el comienzo es menos súbito, la fiebre no es tan alta, el quebrantamiento menos manifiesto y el dolor faríngeo más acusado. También el virus sincitial respiratorio suele producir un cuadro parecido al gripal. En las infecciones por arbovirus y enterovirus no suele haber tos. La amigdalitis estreptocócica cursa con exudados amigdalares, adenopatías del ángulo del maxilar y, además, se aísla el estreptococo beta hemolítico responsable.
Curso y pronóstico. La enfermedad suele durar 3-5 días o, como máximo, una semana, salvo que se presenten complicaciones, como las pulmonares, que prolongan considerablemente la recuperación. Es dudosa la existencia de una astenia pos gripal. El pronóstico es benigno, aunque variable según las epidemias, siendo algo peor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías como la estenosis mitral u otras enfermedades debilitantes y en ancianos, en los que es responsable de mortalidad. Ésta aumenta en la neumonía gripal primitiva y, menos, en el caso de complicaciones pulmonares bacterianas.
Tratamiento. No existe tratamiento específico eficaz de la gripe, que debe ser sintomático, y de las complicaciones. Para reducir la fiebre y aliviar las algias, es recomendable el empleo de analgésicos-antipiréticos. Algunos autores desaconsejan administrar ácido acetilsalicílico a los niños menores de 5 años, pues se ha creído advertir una relación entre la aparición del síndrome de Reye y la gripe tratada con dicho fármaco. La codeína es un buen antitusígeno que alivia la tos seca no productiva. La amantadina puede reducir la duración del curso clínico al 50% (véase Quimioprofilaxis). Se administra a dosis de 100-200 mg/día, por vía oral, durante 3-5 días. La rimantadina, todavía no comercializada, sería igualmente útil y estaría desprovista de las manifestaciones tóxicas de la amantadina sobre el SNC. Los antibióticos deben administrarse en cuanto se presenten las posibles complicaciones bacterianas, pero nunca con fines profilácticos, puesto que no sólo no las previenen, sino que seleccionan cepas resistentes. El tratamiento de la neumonitis gripal es el sintomático de la insuficiencia respiratoria aguda.
Prevención. Al no existir posibilidades de actuar directamente sobre los virus y/o los mecanismos de transmisión, la medida fundamental de profilaxis de la gripe es la vacunación. Vacunas antigripales. Se dispone en la actualidad de vacunas inactivadas, que son las utilizadas en forma regular en la mayoría de los países y para las que existen normas internacionales para su preparación y aplicación, y de vacunas atenuadas, todavía en fase experimental, que presentan un gran interés teórico y potencial. Las vacunas antigripales inactivadas se preparan a partir de virus cultivados en huevos embrionados. Los virus, concentrados y purificados, son inactivados por métodos fisicoquímicos e integran la vacuna según una composición que varía anualmente de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, basadas en las variedades de virus circulantes. Por lo general las vacunas contienen tres cepas víricas (dos del tipo A y una del tipo B) representantes de las de mayor difusión en aquel momento. Así, la composición recomendada para 1993-1994 incluye las cepas A/Beijing/32/92 (H3N2), A/Singapore/6/86 (H1N1) y B/Panamá/ 45/90.
Las vacunas antigripales inactivadas se preparan con virus completos o con virus fraccionados. Las vacunas de virus fraccionados o subunidades presentan menor incidencia de reacciones febriles secundarias en su aplicación en niños. En la actualidad las vacunas antigripales se valoran según su contenido en hemaglutinina, y se preparan con una concentración de 10-15 g de dicho antígeno por cada una de las cepas integrantes. Este tipo de vacunas presentan un grado de eficacia aceptable frente a la infección por los virus que entran en su composición, tanto en su protección frente a la enfermedad como en la disminución de la tasa de letalidad. Los mejores resultados se obtienen en los niños de edad escolar, los adultos jóvenes y las personas de edad que no se hallan en residencias cerradas. En todos estos grupos la tasa de protección frente a la enfermedad es de alrededor del 70%. Los individuos de edad avanzada en instituciones cerradas presentan un menor nivel de protección, que se estima en el 30%. La vacunación confiere en este grupo mejor protección frente a los casos mortales, ya que los individuos de edad avanzada vacunados adecuadamente, tanto residentes en instituciones cerradas como no residentes, presentan una disminución del 70-80% de probabilidades de muerte en casos de epidemia gripal. La vacuna antigripal está indicada en todos los individuos, a partir de los 6 meses de vida, incluidos en los grupos de
riesgo, así como en el personal sanitario y en los familiares en contacto con ellos. Por orden de prioridad la vacuna debe administrarse a: 1. Grupos de alto riesgo: a) adultos y niños con procesos crónicos cardiovasculares o respiratorios que hayan requerido tratamiento médico u hospitalización en el año precedente, y b) enfermos de cualquier edad con procesos crónicos, residentes en instituciones cerradas. 2. Grupos de riesgo moderado: a) individuos sanos a partir de los 65 años; b) adultos y niños con enfermedades metabólicas crónicas, insuficiencia renal, anemia, asma o inmunodepresión, y c) niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben tratamiento con ácido acetilsalicílico y que pueden desarrollar un síndrome de Reye como consecuencia de una infección gripal. 3. Personal sanitario y familiares en contacto con pacientes de riesgo. 4. Otros grupos: a) población general; aunque la vacunación antigripal no se recomienda para toda la población en forma rutinaria, puede administrarse a toda persona que desee minimizar el riesgo de contraer la enfermedad, y b) personal de servicios públicos (bomberos, policía, transportes, etc.). Estos grupos no presentan un riesgo superior al resto de la población, pero deben tenerse en cuenta los programas de vacunación para evitar en lo posible la interrupción de actividades durante un eventual brote epidémico. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente. La época más idónea es durante los meses de octubre y noviembre, ya que normalmente la gripe aparece en el hemisferio norte a partir del mes de diciembre. La dosificación recomendada es de 0,5 ml para niños a partir de los 3 años y adultos, y de 0,25 ml para niños de 6 a 35 meses, en todos los casos por vía intramuscular. Hasta los 12 años deben administrarse sólo vacunas de virus fraccionados o subunidades. También hasta esa edad es recomendable repetir la dosis a partir de las 4 semanas en los individuos no vacunados en años anteriores. La vacunación antigripal es normalmente bien tolerada. En algunos casos se presentan reacciones locales con dolor y enrojecimiento y, con menor frecuencia, reacciones generales de tipo febril, por lo común de corta duración. Además de tener en cuenta las contraindicaciones generales de las vacunas, la vacuna antigripal inactivada no debe administrarse a los individuos con hipersensibilidad a las proteínas del huevo.
Quimioprofilaxis. Además de la profilaxis por medio de la vacunación, existe también la posibilidad de realizar una quimioprofilaxis frente a la gripe producida por virus del tipo A, mediante la administración de amantadina. Una dosis de 200 mg/día confiere una protección del 70% durante el tiempo de administración. En la dosificación indicada, la amantadina es por lo general bien tolerada. No obstante, en algunos casos puede producir nerviosismo, insomnio y sensación de inestabilidad.